زيرميزي در اتاق عمل؛ چرا هزينه ناترازي سلامت را بيمار مي‌پردازد

حق درمان، در قوانين و اسناد بالادستي، حقي همگاني است؛ حقي که بايد بدون تبعيض، با کيفيت و از مسيرهاي شفاف و قانوني در دسترس مردم قرار گيرد؛ مبحثي که در واقعيت امروز نظام سلامت، براي بسياري از بيماران به يک مسير پرهزينه و فرسايشي تبديل شده؛ مسيري که در آن، هزينه‌هايي خارج از صورت‌حساب رسمي بيمارستان، از بيماران مطالبه مي‌شود؛ هزينه‌هايي که رسيد ندارد، بيمه نمي‌شناسد و کسي هم مسئوليت آن را نمي‌پذيرد..
در کش و قوس مسايل اقتصادي و به بهانه تعرفه‌هاي غيرواقعي، »زيرميزي« ديگر در روايت‌ها و حتي رسانه‌ها، بدون شگفتي بازگو مي‌شود و البته ظاهرا برخورد مؤثر و بازدارنده‌اي هم با آن صورت نمي‌گيرد و هر بار، توپ به زمين «تعرفه‌هاي غيرواقعي» انداخته مي‌شود؛ اما آيا اين توجيهي براي دست‌ بردن در جيب بيمار مستاصل است؟
»زيرميزي«؛ تخلفي که عادي شده
سال‌هاست که زيرميزي در نظام سلامت از مرحله انکار عبور کرده و کمتر مسئولي اصل وجود آن را رد مي‌کند؛ اما در عين حال، کمتر اراده‌اي هم براي برخورد شفاف و بي‌تعارف با آن ديده مي‌شود. در اين ميان، همواره يک استدلال تکراري به عنوان علت‌ اصلي زيرميزي مطرح مي‌شود؛ پايين بودن تعرفه‌هاي پزشکي و فاصله آن با قيمت تمام‌شده خدمات و البته بيمه‌هاي ضعيف و ناتوان در پوشش‌هاي کامل؛ استدلالي که اگرچه بخشي از واقعيت را بازتاب مي‌دهد، اما نمي‌تواند توجيه‌کننده نقض حقوق بيماران باشد.
در چنين شرايطي و در جامعه‌اي که بخش بزرگي از مشاغل، از معلمان و کارگران گرفته تا پرستاران و کارکنان خدمات عمومي، دستمزدي کمتر از زحمت و تخصص خود دريافت مي‌کنند، اين سوال مطرح مي‌شود چرا در حوزه سلامت، نارضايتي از دستمزد، به مطالبه مستقيم و غيررسمي پول از جيب مردم منجر شده است؟
وقتي »تعرفه«، سپر دفاعي زيرميزي مي‌شود
در همين راستا نيز، دکتر رييس‌زاده - رييس کل سازمان نظام پزشکي در اظهارات اخير خود، بارها نسبت به غيرواقعي بودن تعرفه‌ها هشدار داده و آن را عاملي براي کاهش کيفيت خدمات، فرسايش نيروي انساني و افزايش دريافت‌هاي غيرمتعارف دانسته است.
رييس‌زاده در اين باره بارها گفته است که »سهم دستمزد پزشک در صورت‌حساب‌هاي بيمارستاني به کمتر از 15 درصد رسيده و بخش عمده هزينه‌ها به تجهيزات، دارو و هتلينگ اختصاص دارد«؛ وضعيتي که به گفته او، باعث شده »ويزيتي که بايد حدود يک ميليون تومان باشد، 300 تا 400 هزار تومان محاسبه شود.«
اين هشدارها اگرچه قابل تأمل و نيازمند پاسخ و تدبير سياست‌گذار است، اما يک حلقه مفقوده بزرگ دارد؛ هيچ‌کجا توضيح داده نمي‌شود که چرا فشار اين ناترازي بايد مستقيما بر دوش بيمار و خارج از سازوکار رسمي تحميل شود؟
بيمار؛ قرباني بي‌صداي ناترازي‌ها
در عمل، آنچه بيمار با آن مواجه است، نه صورت‌حساب شفاف بيمارستان است و نه حمايت کامل بيمه‌ها. او با مطالبه‌اي روبه‌رو مي‌شود که معمولا در اضطراري‌ترين لحظه زندگي‌اش درخواست مي‌شود و چاره‌اي جز پذيرش نيز ندارد. بي‌ترديد در چنين شرايطي، »انتخاب« معناي خود را از دست مي‌دهد و پرداخت زيرميزي، به بهاي زنده ماندن، حفظ سلامت يا جلوگيري از تعويق درمان تبديل مي‌شود. بنابراين طبيعي است وقتي پاي سلامت زن و بچه و پدر و همسر ميان باشد، ديگر براي بيمار »قانون« و »تعرفه« تعريفي ندارد و دار و ندارش را مي‌دهد که کارش راه افتد.اين در حالي است که منشور حقوق بيمار براي بيمارستان‌ها تعريف شده و قانونا نيز بيمار حق دارد بداند هزينه درمانش دقيقا چقدر است، چه بخشي را بيمه مي‌پردازد و چه بخشي را بايد شخصا تقبل کند. بنابراين قاعدتا پرداخت‌هاي خارج از صورت حساب بيمارستاني و زيرميزي، نه تنها گوشه چشمي به حقوق بيمار ندارد، بلکه اعتماد عمومي به نظام سلامت را نيز مورد خدشه قرار داده است.
پايين بودن تعرفه يا ضعف نظارت؟
در هر حال از يک سو، مسوولان صنفي هشدار مي‌دهند که ادامه تعرفه‌هاي غيرواقعي، به افزايش دريافت‌هاي غيرمتعارف منجر مي‌شود، از سوي ديگر، سال‌هاست که برخورد مؤثر، علني و بازدارنده‌اي با مصاديق آشکار زيرميزي صورت نگرفته است و بارها به اين توجيه اکتفا شده که تعداد کمي از پزشکان از تعرفه‌هاي رسمي عدول مي‌کنند و همه را نبايد با يک چشم ديد. اما اگر واقعا »تعداد کمي از پزشکان« مرتکب اين تخلف مي‌شوند، چرا برخورد با همان »تعداد کم« تا اين حد دشوار و نشدني به نظر مي‌رسد؟
لازم به يادآوري است که ماجراي کنار گذاشته شدن يکي از معاونان وزير بهداشت به دليل حاشيه‌هاي مرتبط با زيرميزي؛ هرچند هرگز به‌صورت شفاف تشريح نشد؛ اما نشانه‌اي است از اينکه شايد اين پديده، حتي در سطوح مديريتي هم به خط قرمز واقعي تبديل نشده است.
ويزيت ارزان؛ چالش واقعي يا بهانه دائمي؟
در مجموع سازمان نظام پزشکي و دست‌اندرکاران سلامت کشور به‌درستي بر اين نکته تأکيد دارند که قيمت‌ خدمات سلامت چه سرپايي و چه بستري و بيمارستاني و به‌ويژه در بخش خصوصي، با واقعيت‌هاي اقتصادي همخواني ندارد و تعرفه‌ها بايد واقعي و بيمه‌ها بايد قيمت تمام‌شده را بپذيرند تا فشار به مردم منتقل نشود. اما تا زماني که اين اصلاح ساختاري رخ نداده باز هم سؤال اصلي پابرجاست که آيا اخلاق پزشکي و حرفه‌اي اجازه مي‌دهد اين شکاف، با دريافت پول خارج از ضابطه از بيمار جبران شود؟
سياست‌گذار کجاست؟
مي‌توان گفت که زيرميزي، محصول يک زنجيره معيوب است؛ تعرفه‌گذاري غيرواقعي، بيمه‌هاي ناتوان و پوشش‌هاي ضعيف، ضعف نظارت مؤثر و البته سکوت و عادي‌سازي اجتماعي. قاعدتا در اين زنجيره، تنها حلقه‌اي که صدايي ندارد، بيمار است؛ همان کسي که حالا هزينه درمانش را به نرخ روز طلا و دلار مي‌پردازد!
در هر حال آنچه در تحليل‌ها به‌عنوان »ناترازي تعرفه« يا »ضعف بيمه« مطرح مي‌شود، در واقعيت زندگي بيماران به فشار مستقيم، اضطراب و حتي گاهي تحقير بيمار ترجمه مي‌شود. مسلم نيز آن است که ديگر زيرميزي از يک »تخلف قابل پيگرد« به يک »واقعيت قابل توضيح«تنزل پيدا کرده و در چنين شرايطي قاعدتا نه تنها کيفيت درمان بهبود نمي‌يابد بلکه بيمار نيز گاها و به اذعان خود مسوولان زير بار سنگين هزينه‌هاي کمرشکن سلامت، به زير خط فقر سقوط مي‌کند.
باز هم بي‌ترديد مشخص است که اصلاح تعرفه‌ها، تقويت بيمه‌ها و حمايت از نيروي انساني پزشکي ضروري است؛ اما اين اصلاحات، تنها زماني مشروعيت پيدا مي‌کند که هم‌زمان، ملاحظات و خط قرمزهاي زيرميزي به‌طور شفاف، قاطع و بدون ملاحظه اجرا شود.
مجددا تاکيد مي‌شود که حق دسترسي عادلانه به درمان، نه با سکه و دلار و طلا، که با سياست‌گذاري درست و نظارت واقعي محقق مي‌شود. حال سوال اين است وقتي همه از زيرميزي خبر دارند، وزارت بهداشت و بيمه‌ها و مسوولان سلامت دقيقا چه مي‌کنند؟ چرا هزينه ناترازي نظام سلامت، به‌جاي اصلاح سياست‌ها، بايد از جيب بيمار پرداخت ‌شود؟مسوولان صنفي نيز تاکيد دارند که تعداد پزشکان متخلف اندک است؛ اگرچه يک تخلف هم زياد است اما تجربه بيماران، حکايت ديگري دارد. در اين باره هم بايد پرسيد اگر تخلف محدود است، چرا برخورد فراگير و علني نمي‌شود؟
به گزارش آرازآذربايجان به نقل از ايسنا، در مجموع مسلم آن است که ادامه اين وضعيت، نه به نفع جامعه پزشکي است و نه به نفع مردم؛ و هزينه آن چيزي جز پرداخت از جيب بيمار و بي‌اعتمادي به نظام سلامت نخواهد بود. بنابراين لازم است يک بار براي هميشه با واقعي ديدن هزينه خدمات، تقويت پوشش واقعي بيمه‌اي آن و البته نظارت‌هاي واقعي و موثر، راه را بر هر بهانه‌اي بست و بار سنگين هزينه‌هاي درمان را از دوش بيماران برداشت؛ تا به اين ترتيب بيمار به طور واقعي رنجي جز رنج درمان نداشته باشد.